La salida de los dientes o erupción dentaria.

Los dientes de leche se empiezan a formar en la tercera semana de vida intrauterina, de manera que cuando el niño nace, tiene dentro de sus huesos maxilares los brotes de los 20 dientes que componen su fórmula dentaria temporal. o de "leche" y las células diferenciadas que darán origen a los 32 dientes de los dientes definitivos.

Se ha visto incluso dientes al momento de nacer ¿Puede ser?
Aunque no es muy frecuente, suele suceder que un niño nazca con 1 ó 2 dientes. Son los llamados dientes natales. Cuando aparecen en boca en las primeras semanas de vida se los llama dientes neonatales.
Son dientes de la fórmula normal que adelantan su aparición por razones que no son conocidas. Hay algunos que son muy inmaduros y no tienen aún rarz como para anclarse en el reborde alveolar; se aprecian como una corona pediculada muy movible, adherida a la superficie de la encía. Dentro de 2 a 3 semanas se afirman perfectamente y continúan su desarrollo normal.
No está indicado extraerlos, a menos que se noten demasiado sueltos y se corra el riesgo que se desprendan y sean aspirados por el bebé.

Contrariamente a lo que se cree, estos dientes no molestan al pecho de la madre para amamantar, ya que cuando el niño mama la lengua se interpone entre ellos y el pezón. Lo que sr puede suceder es que se erosione la cara ventral de la lengua cuando el niño chupa muy vigorosamente o cuando el o los dientes son de bordes demasiado filosos. En todo caso son situaciones que hay que evaluar individualmente.


Cronología de la erupción temporalLos dientes de leche generalmente siguen un orden en tiempo y secuencia de
aparición. que de alguna manera está relacionado con el desarrollo general del niño.

Los dientes aparecen por pares homólogos, generalmente en el siguiente orden:

* Incisivos centrales inferiores (6 a 8 meses)
* Incisivos centrales superiores (8 a 10 meses)
* Incisivos laterales superiores (8 a 10 meses)
* Incisivos laterales inferiores (10 a 15 meses)
* Primeros molares inferiores y luego los superiores (12 a 15 meses)
* Caninos inferiores y luego los superiores (18 a 24 meses)
* Segundos molares inferiores y luego los superiores (24 a 36 meses)

Se considera que los 6 meses es lá edad más frecuente de inicio de la erupción, pudiendo considerarse como normal algunas diferencias en más o en menos tiempo, siempre que no se retrase más allá de los 12 a 14 meses, ya que en este caso puede haber relación con alguna alteración general.

¿Que pasa en los prematuros?En los niños prematuros la erupción dentaria es un poco más tardra. Los niños con dientes neonatales tienen en general una erupción más precoz del resto de los dientes de leche y también empiezan a cambiar los dientes antes de los 6 años.

¿Niños y niñas por igual?Se ha comprobado que los dientes de leche erupcionan más temprano en los varones que en las mujeres.

¿Cuando se completan los dientes de leche?Entre los 2,5 y los 3 años el niño tiene su fórmula temporal completa y permanecerá invariable hasta los 5,5 ó 6 años, edad en que empieza el recambio dentario y salen los primeros molares definitivos (molares de 6 años).

Molestias locales de la erupciónSi bien la erupción es un proceso natural, muchas veces la aparición de los dientes está precedida de algunas manifestaciones molestas para el niño que lo ponen irritable y odioso

Lo más característico es la gran salivación y la comezón de las encías, que hace al niño morder con fuerza sus dedos, el biberón, el chupete o cualquier otro elemento a su alcance. todas esas molestias desaparecen cuando los dientes rompen la encía y dejan de hacer presión debajo de ellas.

Contrariamente a lo que se cree, no es precisamente dolor lo que el niño siente en las encías cuando los dientes están por aparecer. la presión que éstos hacen bajo la encía le provocan una sensación de comezón, que él necesita aliviar precisamente frotándolas con sus dedos o mordiendo con fuerza los juguetes o el chupete. si hubiera dolor el niño evitara tocarlas. Los anestésicos locales no tienen mayor efecto en estas circunstancias. Estas molestias suelen manifestarse con más intensidad a las horas de comida y cuando el niño está acostado porque en esas circunstancias aumenta la irrigación sanguínea y por lo tanto la actividad celular. es probable que en estas circunstancias rechace el alimento aunque tenga hambre y que también altere su ritmo normal de sueño. para aliviarlo es recomendable frotar sus encías con el nudillo de los dedos unos minutos antes de empezar a comer, o bien pasarle algún elemento para que muerda; en el comercio venden algunos elementos de plásticos que ayudan para ese efecto.


Manifestaciones generalesFrecuentemente durante la erupción dentaria el niño puede tener manifestaciones que comprometen su estado general: está irritable. altera sus ciclos de sueño. no quiere comer ya veces presenta algunas décimas de fiebre. aunque todas estas manifestaciones pueden considerarse como normales. hay que tener presente que en esas edades son frecuentes las enfermedades infecciosas y que ellas presentan las mismas características en su etapa inicial. si el niño tiene fiebre alta, diarrea o decaimiento evidente. es necesario consultar al médico.

Cuando las molestias generales son consecuencia de la erupción. éstas se pasan casi instantáneamente con la aparición del o los dientes que estaban presionando bajo la encía.

Cuando la encía está muy engrosada y firme y permanece más de una o dos semanas produciendo molestias generales. se recomienda pedir al odontopediatra.

características clínicas e histológicas de los tejidos periodontales.

*Comprende:

         -Tejidos de protección: componente visible.

         -Tejido de inserción o soporte dentario. Dentro del cual está:

-Cemento.

-Ligamento periodontal (LP).

-Hueso alveolar.

·        Definición de periodoncia:

Disciplina que estudia la normalidad y patología de los tejidos de protección e inserción.

-Normalidad de los tejidos periodontales en el tiempo ® varía de acuerdo a la edad. El periodonto de un niño es diferente al de un adulto. También hay cambio por el cambio de piezas dentarias.

-Las patologías de los tejidos periodontales en el tiempo ® también varían con la edad.

La caries y la enfermedad periodontal son las patologías de mayor morbilidad. Ambas son prevenibles y diagnosticables a tiempo. La importancia radica en aplicar medidas en las etapas reversibles de la enfermedad, para así controlar y limitar el daño producido.

·        Naturaleza de la EP:

La EP es una enfermedad infecciosa (mo), transmisible (se adquiere no se nace con ella), inflamatoria y avanza destruyendo los tejidos de soporte dentario.

·        Tejidos del periodoncio:

-Periodoncio de protección ®

         Encía único elemento analizable clínicamente.

         Unión dentogingival.

-Periodoncio de inserción o soporte dentario ®

         Cemento.

     Hueso alveolar.

     -Ligamento periodontal

·        Características clínicas de la encía:     

-Color ® rosa pálido, salmón. Un cambio de coloración es la 1era muestra de alteración.

-Tamaño ® relación adecuada (proporcional) con el área cervical de la pieza dentaria.

-Consistecia ® firme.

-Posición ® debe seguir el contorno de las piezas dentarias, es decir, debe ser festoneada.

-Superficie ® opaca, por la capa de queratina.

-Margen ® en filo de cuchillo (bisel) sobre la pieza dentaria.

-Hemorragia ® no debe haber ni provocada ni espontánea.

·        División topográfica:

1. Encía libre:

         -1.5 – 2 mm.

         -Límita con la encía adherida por medio del surco de la encía libre, el cual está a la misma altura que el fondo del crevice.

2. Encía adherida (insertada):

-Unida a los tejidos duros.

-Limita hacia apical  con la encía o mucosa alveolar a través del límite mucoalveolar.

-Banda ancha de encía, que aumenta con la edad.

3. Encía o mucosa alveolar:

-Tiene más movilidad que la adherida.

-Bajo ella se insertan los músculos.

·        Crévice:

-Zona más importante por que en él hay constantemente alojados microorganismos ( no es estéril) y en él se inician los 1eros sucesos agresores del tejido periodontal.

-En él hay una constante homeostasis que trata de mantener en equilibrio la agresión de los mo y la defensa. La defensa está representada por los procesos inmunológicos, que si fallan se rompe el equilibrio ® enfermedad.

-Es el sitio donde nosotros enfocamos nuestros tratamientos. Para prevenir y limitar el daño periodontal, debemos mantener el crévice libre de la PB invasora. La eficacia de los mecanismos de defensa difiere para cada individuo.

-El crevice está rodeado por Epitelio del surco y por el epitelio de unión. Por fuera tenemos al Epitelio bucal (desde la vertiente externa del vestíbulo).

·       Epitelios:

1. Epitelio bucal:

         -Normalmente queratinizado por estar constantemente sometido al roce de los alimentos, cepillos, etc.

2. Epitelio del surco o crevice:

         -Libre de queratina.

3. Epitelio de unión:

         -Unido a 2 tejidos diferente.

         -Debe renovarse y mantenerse estable para mantener la unión.

         -Nunca desaparece. No existe enfermedad periodontal en que no haya epitelio de unión.

1. Epitelio bucal y del surco:

a.-Epitelio bucal:

         *Se compone de:

-Capa basal o germinativa.

-Estrato espinoso.

-Estrato granuloso.

-Capa queratinizada.

b.-Epitelio del surco:

Igual que le anterior, pero sin queratina (puede haber indicios de paraqueratina), lo que lo hace:

         -Más sensible a la inflamación.

         -Permite mayor difusión y acceso de elementos defensores para mantener la homeostasis ® los PMN y las inmunoglobulinas traspasan el epitelio, llegan al surco donde son los 2 elementos más importantes en la mantención de la homeostasis.

·        Encía interproximal:

-En molares y premolares hay 2 papilas (1 vestibular y 1 palatina/lingual) lo que determina que la encía interproximal forme una depresión o col entre ellas. Esta depresión está recubierta de un epitelio más delgado y no queratinizado, por lo que representa un área donde la enfermedad periodontal podría asentarse con más facilidad.

-En las piezas anteriores la encía interproximal tiene una papila con 2 vertientes que ocupa toda la tronera.

2. Surco gingivodentario o crevice:

Espacio virtual entre la encía libre y la superficie dentaria.

Limitado hacia apical por la porción más coronaria de la inserción o unión epitelial.

En condiciones normales su profundidad media es de 1.5 mm, llegando a 2mm en algunas zonas.

El que exista una encía marginal libre es NORMAL.

Hay caras (lingual de los molares inf.) en que el crévice no tienen la profundidad ideal, sino que mayor, pero esto también es considerado NORMAL.

Para diagnosticar, la profundidad del surco no es lo único determinante, ya que este puede ser normalmente profundo. Se deben considerar también los aspectos anatómicos y de la encía.

·        Elusión pasiva:

Proceso en que la unión epitelial termina uniéndose al diente a nivel del límite Amelocementario.

·       Unión dentogingival:

*Constituida por:

         1.-Epiteilo de unión.

         2.-Inserción del tejido conjuntivo.

Mantiene la estabilidad de los tejidos unidos a la pieza dentaria. Se esta estabilidad depende que todos los otros tejidos de inserción (Cemento, Hueso alveolar y Ligamento periodontal) se mantengan estables y no haya pérdida de soporte óseo).

Si se rompe el mecanismo de unión y este se vuelve a hacer más apical habrá pérdida de los tejidos de soporte.

Bajo la unión epitelial está la unión del tejido conectivo, y más abajo aún, el hueso.

1. Epitelio de unión:

*Características:

         -Banda de epitelio escamoso estratificado.

         -Longitud ® 0.25 – 1.35 mm.

         -Capas de células ® 3 – 4 en sus inicios y aumenta con la edad a 10 – 20.

*Tiene 2 láminas basales:

         -Unida al tejido conjuntivo.

         -Unida al tejido radicular.

-Esta constantemente siendo renovado.

-Las células se van recambiando cada 10 días, para ello se van desplazando y son eliminadas hacia el crévice.

-Si logramos mantener óptimo este recambio, lograremos  una salud óptima.

·        Unión epitelial:

*Constituida por:

-Lamina basal interna ®

-Lamina densa (esmalte)

-Lámina lúcida (hemidesmosomas que con el tiempo van perdiendo su capacidad, sobretodo los más cercanos al límite apical del crévice).

-Lámina basal externa ® se una al tejido conjuntivo.

-Polisacáridos neutros.

2. Tejido conjuntivo:

*Componentes principales:

1.-Fibras colágenas (60 %) ® mantienen insertado el tejido conjuntivo a la superficie del diente.

2.-Nervios, vasos, matriz extracelular (35 %).

3.-Células (5 %) ®

         -Fibroblastos.

         -MÆ.

         -Neutrófilos.

         -Linfocitos.

         -Plasmocitos.

         -Mastocitos.

-Las células, principalmente los neutrófilos, son las encargadas de desarrollar la defensa contra injurias normales y constantes, por eso es que vemos neutrófilos saliendo constantemente de vasos sanguíneos y atravesando el epitelio.

-Los plasmocitos están presentes normalmente .Indican la presencia de una respuesta inmunológica.

-Los fibroblastos también están presentes en forma habitual. Tienen una importante función en el recambio y mantención de los componentes de los tejidos. Hay diferencias fenotípicas entre ellos, por lo actúan como poblaciones. Por ejemplo una población será la encargada de la formación del colágeno, mientras otra, de la destrucción del tejido que será reemplazado.

-En la matriz extracelular están embebidos todos los elementos, contiene citoquinas (principios) que colaboran en los procesos destructivos y reparativos.

-Para que haya recambio de tejidos debe haber un balance entre los procesos destructivos y reparativos (homeostasis)

-Fibras colágenas del tejido conjuntivo ® su función en la encía adherida es evitar que el choque de los alimentos separe la encía del siente.

       -Dentogingivales ® desde la encía al diente.

       -Dentoperiostales ® desde el diente al periostio.

       -Circulares ® puño alrededor del diente.

       -Crestogingivales ® desde la cresta ósea al margen de la encía.

       -Crestodentarias ® desde cresta ósea a la superficie dentaria (parte más afibrilar del cemento).

       -Gingivoperiostales ® desde la encía al periostio del hueso. Producen tracción de la encía dándole aspecto de naranja.

       -Transeptales ® desde la encía marginal de un diente a la del diente vecino.

*Función de las fibras:

-Mantienen estable la encía en relación al tejido dentario y óseo.

-Limitación del avance de mo a la destrucción de tejidos, por su buena constitución. Cuando el proceso infeccioso destruye las fibras el avance se hace más rápido.

·        Surco gingivodentario o crevice:

Sondaje periodontal ® examen de rutina a todo paciente.

-Explora.

-Mide profundidad.

·        Sondaje del crevice:

-Generalmente da como resultado un surco clínico más profundo que el histológico.

-Además se puede ver si hay sangramiento.

-La sonda penetra más allá de la porción coronaria del epitelio de unión por separación a partir de los hemidesmosomas. Si hay EP será más profundo aún.

·       Tejido de inserción o soporte dentario:

1.Ligamento periodontal:

-Grosor de 0.5 – 0.2 mm.

-Rodea toda la superficie radicular de la pieza dentaria.

-Los reptiles no tienen LP.

-Tiene un rol fundamental en la mantención de la pieza en al alvéolo.

-Distribuye fisiológicamente, soporta y absorbe todas las fuerzas ejercidas sobre la pieza dentaria para que no se deterioren los tejidos duros.

-Si se pierde el LP y entran en contacto hueso y cemento ®se destruyen.

*Composición:

1.Fibras principalmente colágenas ® onduladas, lo que permite que se extiendan (no se estiran) dándole cierto movimiento al diente.

2.Secundariamente fibras elásticas y oxytalan.

3.Células ® encargadas del recambio de los tejidos, el cual es rápido por estar el LP sometido a constantes fuerzas.

         -Fibroblastos.

         -Endoteliocitos.

         -Cementoblastos.

         -Osteoblastos.

         -Osteoclastos.

         -Restos epiteliales.

4. Vasos, nervios, linfáticos.

*Función:

       -Físicas:

-Absorber fuerzas oclusales

-Transmitir fuerzas al hueso y cemento

-Sostener al diente en al alveolo (fibras de Sharpey ® fibras del ligamento que entran al cemento).

       -Formativas:

-Proveer células para la formación de cemento y hueso y para la regeneración periodontal.

       -Nutricia.

         -Sensorial ® propiocepción.

*Mecanismos de absorción de las fuerzas en el LP:

         -Fibras principales.

         -Sistema vascular ® colchón.

         -Resistencia del tejido

         -Mecanismo hidromecánico ® el líquido periodontal al ser presionado fluye a las cribas del hueso y así permite absorber fuerzas.

2.Hueso alveolar:

*El proceso alveolar se compone de:

         -Cortical externa (vestibular/palatina/lingual).

         -Cortical alveolar o hueso alveolar propiamente tal (interna).

         -Hueso esponjoso.

*Histológicamente hay 2 tipos:

-Hueso fibroso que contiene fibras de Sharpey (funcional) ® es el hueso más reciente en respuesta al estímulo. El estiramiento de las fibras de Sharpey constituye el 1er estímulo fisiológico que determina que el hueso crezca en una dirección adecuada y que se desarrolle laminillar con sistemas haverisanos. Posteriormente es reemplazado por:

-Hueso laminillar con sistemas haversianos ®  más profundo.

Siempre hay un área del alvéolo en donde las fibras están constantemente elongándose, por movimientos hacia mesial de las piezas dentarias.

*Además hay hueso con:

-Anatomía normal: margen óseo a 2 mm del límite amelocementario.

-Alteraciones anatómicas: fenestraciones ® áreas de raíz descubiertas de hueso, son menos estables.

*Estructura química:

¿?????????????????

3.Cemento:

*Tipos:

-Afibrilar ®  se encuentra en cervical.

-Acelular o 1ª ® se encuentra en 1/3 medio y cervical de la raíz.

-Celular o 2ª ® se encuentra en 1/3 apical de la raíz.

·        Acelular:

-Más calcificado.

-Mayor cantidad de fibras de Sharpey (extrínsecas).

-Tiene un grosor de 30 – 230 um.

-Responde más a los factores funcionales y físicos.

·        Celular:

-Menos calcificado.

-Menos fibras de Sharpey.

-Aumenta con la edad en la zona apical y de la furca.

-Responsable del movimiento funcional del diente en erupción.

-La mayoría de los tratamientos  están focalizados a mejorar las condiciones del cemento.

*Composición:

       -Matriz orgánica ® 50 – 55% colágena (fibras propias y extrínsecas de Sharpey) mucopolisacárisdos y glicoproteínas.

Esmalte dental.


Tejido adamantinado, es una cubierta de gran pureza, compuesto por Hidroxiapatita (mineral más duro del cuerpo humano y también presente, pero en menor densidad, en huesos) que recubre la corona de las órganos dentarios, afectando a la función masticatoria. 
Por lo tanto, está en relación directa con el medio bucal por su superficie externa, y con la dentina subyacente por su superficie interna. En el cuello tiene relación inmediata o mediata con el cemento que recubre la raiz, siendo extremadamente delgado a este nivel y aumentando su espesor hacia las cúspides, donde alcanza su espesor máximo de 2 a2,5 mm en piezas anteriores y hasta 3 mm en piezas posteriores. 
El esmalte es translucido de color blanco o gris azulado. El color de nuestros dientes está dado por la dentina, se trasluce a través del esmalte y está determinado genéticamente. Generalmente los dientes presentan un color amarillento, excepto en el borde incisal, donde predomina el color gris azulado del esmalte. 
Debido a que es una estructura cristalina, el esmalte es un tejido birrefringente. El esmalte está formado principalmente por material inorgánico (90%) y únicamente una pequeña cantidad de sustancia orgánica (2,9%) y agua (4,5%). El material inorgánico del esmalte es similar a la apatita. 
El análisis de los componentes minerales del esmalte revela que predomina en ellos el calcio,bajo la forma de fosfatos, de los cuales el más abundante es el del calcio hidratado, que se denomina por sus características químicas hidroxiapatita. Pueden aislarse proteínas en varias fracciones diferentes, y éstas en general contienen un alto porcentaje de serina, ácido glutámico y glicina. En suma, la proteína del esmalte es de tipo estructural, muy especial por sus aminoácidos constituyentes y a la cual se le ha denominado amelina o enemelina. 

Estructuras del esmalte

Prisma: formado por varillas o prismas de esmalte, dispuestas oblicuamente sobre la superficie del diente. Bandas de Hunter-Schernger: bandas oscuras y claras alternadas de ancho variable, se originan en el borde amelodentinario y se dirigen hacia fuera, terminando a cierta distancia de la superficie externa del esmalte.
Además el esmalte esta formado por una celula llamada Ameloblasto que significa formadora de esmalte, este tejido no tiene la capacidad de regenerarse. Los estudios sobre las patologías del esmalte dental estan comprendidas en dos areas de la odontología tanto la Patología Bucal así como la Cariología.

Desgaste del Esmalte

El desgaste del esmalte, producido sobre todo por los ácidos que contienen ciertos alimentos y bebidas, una de las principales patologías detectadas en estomatologías. La caries que se deriva de estos casos afecta en la actualidad a los esmaltes dentales del ser humano.

Función principal del esmalte

La función principal del esmalte es proteger a los dientes de las agresiones externas. El problema es que el esmalte mismo, debido a su alto contenido en minerales, es vulnerable y un número repetido de ataques ácidos puede ser suficiente para causar su desmineralización.
Se da el caso además de que incluso los hábitos de higiene dental pueden ser perjudiciales en este sentido, así por ejemplo, si nos cepillamos los dientes demasiado tiempo o demasiado fuerte, también favorecemos el desgaste. Cuando el diente se desmineraliza, se queda sin su protección.
El esmalte entonces se vuelve poroso, con pequeños orificios en su superficie por los que las Bacterias entran dando lugar a problemas dentales como la formación de Caries. Para detectar si esto está empezando a ocurrir, debemos fijarnos en si los dientes se vuelven más sensibles y presentan una ligera decoloración que se visualiza como manchas amarillas.

Pulpa Dental

 

La pulpa dentaria forma parte del complejo dentino Pulpar, que tiene su origen embriológico en la papila dental. La pulpa que se aloja en la cámara pulpar es la forma madura de la papila y tiene la particularidad de ser el único tejido blando del diente.

La cámara pulpar es una cavidad central excavada en plena dentina, que, desde el punto de vista morfológico, reduce la forma del elemento dentario, por lo que cambia según la anatomía de los dientes.

La cámara pulpar en los premolares y molares se divide al igual que su contenido pulpar en porción coronaria y radicular. En la zona coronaria la cámara posee un piso y un techo, donde encontramos los cuernos pulpares que son prolongaciones camerales que se dividen hacia las cúspides. La presencia y la dimensión de los cuernos pulpares es especialmente en dientes jóvenes con particularidades anatómicas importantes de recordar a la hora de preservar la vitalidad pulpar durante el tallado de cavidades, especialmente, oclusales. (Operatoria restauradora).

Del piso de la cámara salen dos o tres conductos que penetran en las raíces y terminan en uno o varios orificios en el vértice distal de la raíz. Dichos conductos se extienden, por tanto, desde la región cervical hasta el foramen apical. En el foramen apical la pulpa radicular se conecta directamente con el tejido periapical del ligamento periodontal a la altura del espacio indiferenciado del black o periápice. En esta área se localizan células mesenquimática de reserva que se diferencian según los requerimientos funcionales, en distintos fenotipos celulares fibroblasto, osteoblasto y cementoblasto.

En los elemento unirradiculares la pulpa coronaria se continua sin límites topográficos con la pulpa radicular pues carece de piso, pero si posee cuernos en números de uno o tres según se trate de caninos o incisivos.

Durante el desarrollo de la raíz, la vaina epitelial de Hertwing es la que determina la forma y el número de raíces y, en consecuencia, de los conductos. Generalmente, el resultado es un conducto principal situado en el centro de la raíz, que se abre, en un agujero único central o ligeramente desviado en sentido distal. Sin embargo, pueden formarse conductos laterales o accesorios y también terminal a manera de un delta apical, cuya complejidad varia de una pieza dentaria a otra.

Desde el punto de vista histológico, los diferentes aspectos que ofrecen los conductos radiculares pueden observarse en cortes de dientes por desgaste, descalcificación o por transparencia, utilizando inyecciones previas de sustancias colorantes o tinta china-gelatina. Los premolares, en general, son los que presentan mayor diversidad anatómica en el tercio radicular y, dentro de ellos, el primer premolar superior. El tamaño de la cavidad pulpar disminuye con la edad, por depósito continuo de dentina secundaria y, también, por la aposición localizada y deformante de la dentina terciaria, que se produce como respuesta ante distintos tipos de noxas. El tejido pulpar y dentinario conforman estructural, embriológica y funcionalmente una verdadera unidad biológica conocida como complejo dentino-pulpar.

Componentes estructurales de la pulpa

 Desde el punto de vista estructural, la pulpa dental es un tejido conectivo de la variedad laxa, ricamente vascularizado e inervado. En su periferia se ubican los odontoblastos, que son células especializadas que se encargan de sintetizar los distintos tipos de dentina. Estas características biológicas, sumadas al hecho de que la pulpa se encuentra totalmente rodeada por dentina mineralizada, convierten a este tejido en un tejido único en su grupo.

La pulpa está formada por un 75% de agua y un 25 % de materia orgánica. Esta última está constituida por celulares y matriz extracelular, representada por fibras y sustancia fundamental.

Poblaciones celulares de la pulpa normal

En la pulpa existe una población celular muy heterogénea, que varía en densidad según las distintas zonas de la misma.

·         Odontoblastos: son las células específicas del tejido pulpar, y están situadas en su periférica y adyacentes a la predentina. Los odontoblastos pertenecen tanto a la pulpa como a la dentina porque aunque su cuerpo se localiza en la periferia pulpar, sus prolongaciones se alojan en los túbulos de la dentina. Los odontoblastos, lateralmente conectados entre sí por complejos de unión, conforman por su disposición en empalizada la capa odontoblástico.

Ultraestructuralmente, los odontoblastos presentan un retículo endoplamático rugoso muy extenso, que ocupa gran parte del citoplasma, excepto en el cono de origen del proceso odontoblástico. El complejo de Golgi, que tiene localización supranuclear. Esta  muy desarrollado, y en su cara madura exhibe numerosos gránulos de contenido filamentoso ordenados a manera de cuentas. El citoplasma posee, además, abundantes, mitocondrias, cuya función principal es liberar energía para ser utilizada en procesos metabólicos. El citoplasma está constituido por microtúbulos y microfilamentos, entre los que destacan los filamentos intermedios de vimentina, es el encargado de mantener la forma celular, especialmente, a nivel de la prolongación cuando la célula realiza los movimientos de retroceso en su actividad dentinogenética.

Los microfilamentos refuerzan la prolongación odontoblástica en la base de la misma, formando un velo o barra terminal, especie de banda que, lateralmente se relaciona con los complejos de unión. Los odontoblastos se asocian entre sí a través se sistemas de unión de distinta naturaleza, etc. para formar la capa odontoblástico.    

·         Fibroblastos: los fibroblastos activos presentan un contorno fusiforme y un citoplasma basófilo, con gran desarrollo de las organelas que intervienen en la síntesis proteica. El núcleo, generalmente, elíptico exhibe uno o dos nucléolos. Son las células principales y  más abundantes del tejido conectivo pulpar especialmente, en la corona, donde forman la capa denominada rica en células. Los fibroblastos secretan los precursores de las fibras colágenas, reticulares y elástica, así como la sustancia fundamental de la pulpa.

·         Células pulpares de reserva: estas células se denominan también mesenquimáticas indiferenciadas, pero es importante señalar que se derivan del ectodermo de las crestas neurales. Las células de la cresta neural migran a diferentes regiones, entre ellas, la cefálica durante la etapa embrionaria. Estas células constituyen, en la pulpa adulta, la población de reserva pulpar, por su capacidad de diferenciarse en nuevos odontoblastos productores de dentina o en fibroblastos productores de matriz pulpar, según el estímulo que actúe sobre ellas.

 

·      Los macrófagos: Son células mononucleadas que se caracterizan por su capacidad de fagocitar y degradar material particulado. Se originan a partir de células de la médula ósea que dan origen a los monocitos de la sangre los que luego migran desde el lumen de los capilares sanguíneos al tejido conjuntivo donde terminan su diferenciación.

Los macrófagos de los tejidos conjuntivos miden entre 10 y 30 um de diámetro y su estructura se modifica según su estado de actividad. Su superficie presenta numerosas prolongaciones digitiformes, su núcleo es indentado, y en su citoplasma presenta numerosas vacuolas endocíticas, lisosomas primarios y fagolisosomas. Tienen un retículo endoplásmico rugoso desarrollado y su aparato de Golgi es prominente. Poseen, además, microtúbulos, filamentos intermedios y microfilamentos de actina.

Entre sus funciones destacan:

• Su alta capacidad fagocítica les permite cumplir un rol importante en la eliminación de microrganismos, tejidos dañados y contaminantes particulados.
• Su capacidad de secretar diversos factores y su participación en la respuesta inmune como células presentadoras de antígeno, se discutirán en el capítulo de Linfático y Defensa Inmune.

·         Células dendríticas: son células que resultan difíciles de discriminar de los macrófagos y que han sido descritas recientemente en la pulpa por Jontell. Se originan a partir de células de la médula ósea. Existen evidencias experimentales que avalan varios orígenes posibles de estas células:
a. Un progenitor común con las células mieloides CD34+13, que bajo el estímulo de determinadas citoquinas puede generar dos tipos de poblaciones precursoras, CD1a y CD14, las cuales maduran a células dendríticas de distintas características.

b. El monocito sanguíneo bajo el estímulo de GM-CSF e IL-4 puede dar origen a células dendríticas inmaduras.

·      Célula del tejido pulpar: al examinar los componentes de la pulpa normal humana, se pueden identificar otros tipos celulares como linfocitos, células plasmáticas eosinófilos y mastocitos. La existencia de estas células es muy evidente en los procesos inflamatorios. La cooperación entre las distintas asociaciones de celulares de la pulpa es esencial para el mantenimiento de la homeostasis normal del tejido pulpar. A este respecto importante para la reparación del tejido pulpar que tanto las células que participan como la matriz extracelular, los vasos y los nervios mantengan un equilibrio ambiental.

Fibras

o   Fibras colágenas: Son las proteínas más abundantes del cuerpo. Existen muchos tipos (más de 15), algunos de ellos forman fibras.

Tipos de Colágeno
El colágeno en lugar de ser una proteína única, se considera una familia de moléculas estrechamente relacionadas pero genéticamente distintas. Se describen varios tipos de colágeno:
- Colágeno tipo I: Se encuentra abundantemente en la dermis, el hueso, el tendón, la dentina y la córnea. Se presenta en fibrillas estriadas de 20 a 100 nm de diámetro, agrupándose para formar fibras colágenas mayores. Sus subunidades mayores están constituidas por cadenas alfa de dos tipos, que difieren ligeramente en su composición de aminoácidos y en su secuencia. Su función principal es la de resistencia al estiramiento.
- Colágeno tipo II: Se encuentra sobre todo en el cartílago, pero también se presenta en la córnea embrionaria y en la notocorda, en el núcleo pulposo y en el humor vítreo del ojo. En el cartílago forma fibrillas finas de 10 a 20 nanómetros, pero en otros microambientes puede formar fibrillas más grandes, indistinguibles morfológicamente del colágeno tipo I. Están constituidas por tres cadenas alfa2 de un único tipo. Es sintetizado por el condroblasto. Su función principal es la resistencia a la presión intermitente.
- Colágeno tipo III: Abunda en el tejido conjuntivo laxo, en las paredes de los vasos sanguíneos, la dermis de la piel y el estroma de varias glándulas. Parece un constituyente importante de las fibras de 50 nanómetros que se han llamado tradicionalmente fibras reticulares. Está constituido por una clase única de cadena alfa3. Es sintetizado por las células del músculo liso, fibroblastos, glía. Su función es la de sostén de los órganos expandibles.  Etc.

Las células interactúan con la matriz extracelular tanto mecánica como químicamente, lo que produce notables efectos sobre la arquitectura tisular. Así, distintas fuerzas actúan sobre las fibrillas de colágeno que se han secretado, ejerciendo tracciones y desplazamientos sobre ellas, lo que provoca su compactación y su estiramiento

· Fibras reticulares: Las fibras reticulares están constituidas fundamentalmente por colágeno de tipo III, se diferencian de las tipo I en sus cadenas alfa. Son más delgadas 0,1 a 1,5 µm, más glicosiladas (poseen más hidratos de carbono). No se colorean en los cortes de H-E. Se tiñen al MO con técnicas argénticas (técnicas que utilizan la precipitación de sales de plata sobre estructuras tisulares específicas) en donde aparecen en color negro, mientras que las colágenas se tiñen de marrón.

·      Fibras elásticas: en el tejido pulpar son muy escasas y están localizadas exclusivamente  en las paredes de los vasos sanguíneos, son más pequeñas que las de colágeno. El componente principal es la proteína elastina. Se pueden estirar hasta 150% su longitud y vuelve a su forma inicial tan pronto como cesan las fuerzas deformantes. Debido a un pigmento tienen coloración amarillenta. Se encuentran en la piel, vasos sanguíneos y pulmones.

·      Fibras de oxitalán: en la pulpa dental en desarrollo se ha identificado mediante la técnica de halmi, la presencia de febrilillas onduladas  de oxitalán. Se les considera como fibras elásticas inmaduras y su función es desconocida.

Sustancia fundamental

La sustancia fundamental o matriz extracelular amorfa está constituida, principalmente, por proteoglicanos los cuales están formados por un núcleo proteico y cadenas laterales de glucosaminoglucanos. Los GAG más significativos presentes en la pulpa son condroitin 4 y 6 sulfato (60%), desmatan sulfato (34%), keratán sulfato (2%) y ácido hialuronico (2%).

En la sustancia fundamental del tejido pulpar en dientes recién erupcionados, el GAG predominante es el dermatán sulfato.

En la sustancia fundamental de la pulpa se han identificado fribronectina, de origen pulpar y sérico, y proteínas de la matriz fosforiladas, sialoproteina ósea y osteopontina y no fosforiladas, como la osteonectina, esta ultima en los gérmenes dentarios.

Zonas topográficas de la pulpa

  Por la disposición de los componentes estructurales, podemos observar en la pulpa cuatro regiones diferentes.

Las zonas identificadas desde la predentina hacia la pulpa son:

1 .zona odontoblástica.

2. zona subodontoblástica

3. zona rica en células.

4. zona central de la pulpa.

•            Zona odontoblástica: Estrato más externo de la pulpa de 3-5 capas células ancho por debajo predentina.

- Compone de cuerpos odontoblástico, capilares, fibra nerviosa y otras cel.

 -Se adhieren por medio desmosoma, zona occludens y unión gap que regulan permeabilidad de molécula, iones y fluidos entre pulpa y predentina.

•  Zona rica en células: Estrato subodontoblastico con fibroblastos y algunos macrofagos y linfocitos. Proceso mitosis raro, excepto para reemplazar a odontobastos muertos.

•       Pulpa propiamente dicha: Es la masa central de la pulpa, está formado por el tejido conectivo laxo característico de la pulpa, con sus distintos tipos celulares, escasas fibras inmersas en matriz extracelular amorfa y abundantes vasos y nervios. El componente celular está formado principalmente por fibroblastos, células mesenquimáticas y macrófagos, pero proporcionalmente tiene menor cantidad de células por unidad de superficie que la zona rica en células.

•       Zona central de la pulpa: está formada por el tejido conectivo laxo característico de la pulpa, con sus distintos tipos celulares, escasas fibras inmersas en la matriz extracelular amorfa y abundantes vasos y nervios.

Función Nutritiva. Vascularización

Circulación Sanguínea

Los vasos sanguíneos penetran en la pulpa acompañados de fibras nerviosas sensitivas y simpáticas y salen de ella a través del foramen apical. Los vasos menores pueden entrar a la pulpa a través de conductos laterales o accesorios. Las arteriolas entran en la pulpa coronal, se abren en abanico hacia la dentina disminuyen de tamaño y dan lugar a una red capilar en la región subodontoblástica (plexo capilar subodontoblástico), esta red capilar es muy extensa y se localiza en la zona basal u oligocelular de Weil y su función es nutrir a los odontoblastos, a su vez en la porción central emiten pequeñas ramas colaterales que se extienden lateralmente hacia la capa odontoblástica. Los capilares subodontoblásticos están rodeados por una membrana basal y en cuanto al tipo de capilares que se encuentran en la pulpa está el tipo continuo y sólo un pequeño porcentaje aproximadamente del 4% es del tipo penetrado Se cree que estas fenestraciones proporcionan un medio de transporte rápido de fluidos y metabolitos, desde los capilares hasta los odontoblastos adyacentes.

Entre os diferentes puntos de vista están  los siguientes:

1)       Gómez y Campo (2001) refieren que la circulación sanguínea de la pulpa es de tipo terminal, ya que entre los vasos aferentes y los eferentes, de menor calibre, existen comunicaciones alternativas, como anastomosis arteriovenosas que constituyen la llamada microvascularización y cuya función es la de regular el flujo sanguíneo.              

2)       Basrani (1999) además refiere, que las anastomosis arteriovenosas son características, sobre todo en la porción radicular. Estas son vénulas delgadas que desempeñan un papel importante en la regulación de la circulación pulpar como fue mencionado anteriormente. El calibre de las vénulas y arteriolas es controlado por el sistema simpático, que actúa sobre las fibras musculares lisas de las paredes vasculares por medio de fibras nerviosas amielínicas. El aumento de la presión originado por una lesión pulpar, se mantiene circunscrito a su área por un mecanismo hemodinámica. Así, en un proceso inflamatorio no tan severo, el aumento de presión queda limitado al lugar de la lesión sin extenderse.

3)       Hargreaves K y Goodis H (2002) refieren que cuando ocurre un incremento localizado de la presión intersticial durante la inflamación, puede conllevar a un colapso generalizado de vénulas y cese del flujo sanguíneo.

4)         Seltzer y Bender (1970) refieren que la función principal de la microcirculación es transportar nutrientes a los tejidos y eliminar productos metabólicos de desechos.

Circulación Linfática

La existencia de vasos linfáticos en la pulpa dental ha sido un tema de discusión, debido a que no es fácil distinguir entre vénulas y linfáticos mediante las técnicas comunes de microscopia electrónica. 59 29

Actualmente empleando el MEB (microscopio electrónico de barrido) y las técnicas histoquímicas enzimáticas de doble tinción (5 nucleotidasa-fosfatasa alcalina), se corrobora la existencia de numerosos vasos linfáticos en la parte central de la pulpa y en menor número en la zona periférica próxima a la capa odontoblástica.

Los vasos linfáticos se originan de la pulpa coronaria como vasos pequeños ciegos, de paredes muy delgadas cerca de la zona pobre en células o zona olicelular de Weil y de la zona odontoblástica. Estos vasos ciegos drenan la linfa en vasos recolectores de pequeños tamaño, los que en cortes histológicos pueden diferenciarse de las vénulas por la ausencia de glóbulos rojos y porque sus paredes son discontinuas.

Con métodos especiales (linfografías) se ha evidenciado que estos vasos abandonan la región de la pulpa radicular conjuntamente con los nervios y los vasos sanguíneos y salen por el agujero apical, para drenar en los vasos linfáticos mayores del ligamento periodontal. 34 18 48. Además se ha demostrado que los capilares linfáticos miden alrededor de 8 um de diámetro, mientras que los pequeños vasos linfáticos eferentes tienen un calibre de 100 um. 34. Los linfáticos procedentes de los dientes anteriores drenan hacia los ganglios linfáticos submentonianos, mientras que los linfáticos de los dientes posteriores lo hacen en los ganglios linfáticos submandibulares cervicales profundos.

Función Sensitiva. Inervación

La pulpa dental contiene nervios sensitivos y motores para desempeñar sus funciones vasomotoras y defensivas. Los nervios sensitivos (aferentes) de la pulpa son ramas de las divisiones maxilar y mandibular del quinto par craneal (trigémino). Estas ramas penetran por los agujeros apicales y se ramifican al igual que los vasos sanguíneos. Los nervios de mayor tamaño se localizan en la zona central; al avanzar hacia la corona y a la periferia se dividen en unidades cada vez más pequeñas. Por debajo de la zona celular los nervios se ramifican, formando el plexo de Raschkow. Este estrato nervioso contiene fibras mielínicas. Estás fibras son de conducción rápida  y su función es la transmisión del dolor.

Las fibras A pueden ser beta y delta, las fibras A beta quizás sean ligeramente más sensible a la estimulación que las A delta, pero ambos tipos se agrupan desde el punto de vista funcional. Aproximadamente el 90% de las fibras A son las delta.

También se encuentran las fibras C amielínicas diminutas (de 0.3-1.2 um). Los nervios amielínicos provienen del ganglio cervical superior y llegan a la pulpa apical para dirigirse a la túnica muscular de las arteriolas. Estas fibras son de conducción lenta (0.5 a 2 m/sg) e intervienen en el control del calibre arterial, es decir, tienen una función vasomotora. 34 45. Un subgrupo de estas fibras nerviosas (fundamentalmente amielínica) contienen neuropéptidos, Incluyendo la sustancia p, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y neurocininas.

Por medio de diferentes métodos, se ha demostrado que algunas fibras del plexo continúan su recorrido entre los espacios interodontoblásticos, donde pierden su vaina de mielina. Otras en cambio penetran hasta 200 um en la predentina y dentina, junto con las prolongaciones odontoblásticas o sobre las prolongaciones de estos en el interior de los túbulos dentinarios, lo hacen en forma similar a una sinapsis. Estos contactos fibra/prolongación odontoblástica actuarían como receptores sensoriales desempeñando un papel fundamental en la sensibilidad dentinaria.

En cuanto a los nervios motores son subsidiarios de la división simpática del sistema vegetativo. Los nervios simpáticos (postganglionares) penetran por el ápice radicular con la cubierta exterior de la arteria y terminan como prolongaciones fibrilares varicosas a nivel de las células musculares de la pared arterial muscular media. Los términos vasomotor y control vasomotor son muy apropiados para designar a estas fibras simpáticas, ya que al inervar los vasos sanguíneos y su musculatura, controlan el diámetro de la luz vascular y, por consiguiente, también el volumen del flujo sanguíneo y en última instancia la presión pulpar.

Actividades funcionales de la pulpa.

La pulpa y la dentina son dos tejidos que poseen una relación muy íntima. La pulpa desempeña cuatro funciones: inductora, formativa o reparadora, nutritiva y sensorial

·         Inductora: el mecanismo inductor del complejo dentino-pulpar, se pone de manifiesto durante la amelogénesis, es necesario el depósito de dentina para que se produzca la síntesis y el depósito del esmalte.

·         Formativa o reparadora: la pulpa tiene como función esencial formar dentina, según el momento que esta se produzca, surgen los distintos tipos de dentina: primaria, secundaria y terciaria. El tejido pulpar tiene una notable capacidad reparativa, formando dentina ante las agresiones.

·         Nutritiva: la pulpa nutre a la dentina a través de las prolongaciones odontoblásticas y de los metabolitos que provienen del sistema vascular pulpar que difunden a través del líquido dentinario.

Modificaciones de la pulpa con la edad

El tejido pulpar y la cavidad que lo aloja experimentan variaciones estructurales y funcionales en relación con la edad, al igual que otros tejidos del organismo. Estos cambios ocasionan una disminución en la capacidad de respuestas biológicas y como consecuencia de ello, el tejido pulpar con la edad no responde a los estímulos extremos como lo hace una pulpa joven.

Los principales cambios que tienen lugar en el envejecimiento son los siguientes:

-       Reducción del volumen pulpar: al disminuir la cámara y los conductos radiculares, como consecuencia del depósito continúo de dentina secundaria.

-       Disminución de la irrigación e inervación, como resultado de la reducción del volumen del órgano pulpar. Se han descrito obliteraciones de vasos sanguíneos en pulpas envejecidas.

-       Disminución gradual de la población celular del tejido conectivo pulpar, desde la etapa de adulta hasta la etapa senil. En esta última la densidad celular queda reducida a la mitad, especialmente al perderse las células inmaduras.

-        Transformación progresiva del tejido conectivo laxo de la pulpa, en tejido conectivo semidenso. Ello se debe al aumento de fibras colágenas y a la consiguiente disminución de la sustancia fundamental amorfa.

-       Aparición de centros irregulares de mineralización, especialmente en la región de la pulpa central. Este fenómeno de calcificación o liliasis, es relativamente común en la pulpa adulta y se incrementa con la edad o frente a agentes irritantes. Sin embargo, desde el punto de vista histológico se han observado fenómenos de litiasis en pulpas jóvenes.

Biopatologia y consideraciones clínicas

El tejido pulpar cuya integridad es necesaria para mantener la vitalidad del diente, puede sufrir distintas alteraciones como consecuencia de agresiones tanto exógenas como endógenas. La pulpa como tejido concetivo que es responde a la agresión desencadenado una reacción de tipo inflamatorio, cuya primera fase consiste en una marcada dilatación y congestion vascular.

En la inflamación participan 2 componentes :

a)       El mecanismo microcirculatorio

b)       El proceso nervioso sensorial.

Clínicamente la inflamación produce dolor e histológicamente hay una reacción tisular que se caracteriza por la presencia de leucocitos polimorfonucleares..