Pulpa Dental

 

La pulpa dentaria forma parte del complejo dentino Pulpar, que tiene su origen embriológico en la papila dental. La pulpa que se aloja en la cámara pulpar es la forma madura de la papila y tiene la particularidad de ser el único tejido blando del diente.

La cámara pulpar es una cavidad central excavada en plena dentina, que, desde el punto de vista morfológico, reduce la forma del elemento dentario, por lo que cambia según la anatomía de los dientes.

La cámara pulpar en los premolares y molares se divide al igual que su contenido pulpar en porción coronaria y radicular. En la zona coronaria la cámara posee un piso y un techo, donde encontramos los cuernos pulpares que son prolongaciones camerales que se dividen hacia las cúspides. La presencia y la dimensión de los cuernos pulpares es especialmente en dientes jóvenes con particularidades anatómicas importantes de recordar a la hora de preservar la vitalidad pulpar durante el tallado de cavidades, especialmente, oclusales. (Operatoria restauradora).

Del piso de la cámara salen dos o tres conductos que penetran en las raíces y terminan en uno o varios orificios en el vértice distal de la raíz. Dichos conductos se extienden, por tanto, desde la región cervical hasta el foramen apical. En el foramen apical la pulpa radicular se conecta directamente con el tejido periapical del ligamento periodontal a la altura del espacio indiferenciado del black o periápice. En esta área se localizan células mesenquimática de reserva que se diferencian según los requerimientos funcionales, en distintos fenotipos celulares fibroblasto, osteoblasto y cementoblasto.

En los elemento unirradiculares la pulpa coronaria se continua sin límites topográficos con la pulpa radicular pues carece de piso, pero si posee cuernos en números de uno o tres según se trate de caninos o incisivos.

Durante el desarrollo de la raíz, la vaina epitelial de Hertwing es la que determina la forma y el número de raíces y, en consecuencia, de los conductos. Generalmente, el resultado es un conducto principal situado en el centro de la raíz, que se abre, en un agujero único central o ligeramente desviado en sentido distal. Sin embargo, pueden formarse conductos laterales o accesorios y también terminal a manera de un delta apical, cuya complejidad varia de una pieza dentaria a otra.

Desde el punto de vista histológico, los diferentes aspectos que ofrecen los conductos radiculares pueden observarse en cortes de dientes por desgaste, descalcificación o por transparencia, utilizando inyecciones previas de sustancias colorantes o tinta china-gelatina. Los premolares, en general, son los que presentan mayor diversidad anatómica en el tercio radicular y, dentro de ellos, el primer premolar superior. El tamaño de la cavidad pulpar disminuye con la edad, por depósito continuo de dentina secundaria y, también, por la aposición localizada y deformante de la dentina terciaria, que se produce como respuesta ante distintos tipos de noxas. El tejido pulpar y dentinario conforman estructural, embriológica y funcionalmente una verdadera unidad biológica conocida como complejo dentino-pulpar.

Componentes estructurales de la pulpa

 Desde el punto de vista estructural, la pulpa dental es un tejido conectivo de la variedad laxa, ricamente vascularizado e inervado. En su periferia se ubican los odontoblastos, que son células especializadas que se encargan de sintetizar los distintos tipos de dentina. Estas características biológicas, sumadas al hecho de que la pulpa se encuentra totalmente rodeada por dentina mineralizada, convierten a este tejido en un tejido único en su grupo.

La pulpa está formada por un 75% de agua y un 25 % de materia orgánica. Esta última está constituida por celulares y matriz extracelular, representada por fibras y sustancia fundamental.

Poblaciones celulares de la pulpa normal

En la pulpa existe una población celular muy heterogénea, que varía en densidad según las distintas zonas de la misma.

·         Odontoblastos: son las células específicas del tejido pulpar, y están situadas en su periférica y adyacentes a la predentina. Los odontoblastos pertenecen tanto a la pulpa como a la dentina porque aunque su cuerpo se localiza en la periferia pulpar, sus prolongaciones se alojan en los túbulos de la dentina. Los odontoblastos, lateralmente conectados entre sí por complejos de unión, conforman por su disposición en empalizada la capa odontoblástico.

Ultraestructuralmente, los odontoblastos presentan un retículo endoplamático rugoso muy extenso, que ocupa gran parte del citoplasma, excepto en el cono de origen del proceso odontoblástico. El complejo de Golgi, que tiene localización supranuclear. Esta  muy desarrollado, y en su cara madura exhibe numerosos gránulos de contenido filamentoso ordenados a manera de cuentas. El citoplasma posee, además, abundantes, mitocondrias, cuya función principal es liberar energía para ser utilizada en procesos metabólicos. El citoplasma está constituido por microtúbulos y microfilamentos, entre los que destacan los filamentos intermedios de vimentina, es el encargado de mantener la forma celular, especialmente, a nivel de la prolongación cuando la célula realiza los movimientos de retroceso en su actividad dentinogenética.

Los microfilamentos refuerzan la prolongación odontoblástica en la base de la misma, formando un velo o barra terminal, especie de banda que, lateralmente se relaciona con los complejos de unión. Los odontoblastos se asocian entre sí a través se sistemas de unión de distinta naturaleza, etc. para formar la capa odontoblástico.    

·         Fibroblastos: los fibroblastos activos presentan un contorno fusiforme y un citoplasma basófilo, con gran desarrollo de las organelas que intervienen en la síntesis proteica. El núcleo, generalmente, elíptico exhibe uno o dos nucléolos. Son las células principales y  más abundantes del tejido conectivo pulpar especialmente, en la corona, donde forman la capa denominada rica en células. Los fibroblastos secretan los precursores de las fibras colágenas, reticulares y elástica, así como la sustancia fundamental de la pulpa.

·         Células pulpares de reserva: estas células se denominan también mesenquimáticas indiferenciadas, pero es importante señalar que se derivan del ectodermo de las crestas neurales. Las células de la cresta neural migran a diferentes regiones, entre ellas, la cefálica durante la etapa embrionaria. Estas células constituyen, en la pulpa adulta, la población de reserva pulpar, por su capacidad de diferenciarse en nuevos odontoblastos productores de dentina o en fibroblastos productores de matriz pulpar, según el estímulo que actúe sobre ellas.

 

·      Los macrófagos: Son células mononucleadas que se caracterizan por su capacidad de fagocitar y degradar material particulado. Se originan a partir de células de la médula ósea que dan origen a los monocitos de la sangre los que luego migran desde el lumen de los capilares sanguíneos al tejido conjuntivo donde terminan su diferenciación.

Los macrófagos de los tejidos conjuntivos miden entre 10 y 30 um de diámetro y su estructura se modifica según su estado de actividad. Su superficie presenta numerosas prolongaciones digitiformes, su núcleo es indentado, y en su citoplasma presenta numerosas vacuolas endocíticas, lisosomas primarios y fagolisosomas. Tienen un retículo endoplásmico rugoso desarrollado y su aparato de Golgi es prominente. Poseen, además, microtúbulos, filamentos intermedios y microfilamentos de actina.

Entre sus funciones destacan:

• Su alta capacidad fagocítica les permite cumplir un rol importante en la eliminación de microrganismos, tejidos dañados y contaminantes particulados.
• Su capacidad de secretar diversos factores y su participación en la respuesta inmune como células presentadoras de antígeno, se discutirán en el capítulo de Linfático y Defensa Inmune.

·         Células dendríticas: son células que resultan difíciles de discriminar de los macrófagos y que han sido descritas recientemente en la pulpa por Jontell. Se originan a partir de células de la médula ósea. Existen evidencias experimentales que avalan varios orígenes posibles de estas células:
a. Un progenitor común con las células mieloides CD34+13, que bajo el estímulo de determinadas citoquinas puede generar dos tipos de poblaciones precursoras, CD1a y CD14, las cuales maduran a células dendríticas de distintas características.

b. El monocito sanguíneo bajo el estímulo de GM-CSF e IL-4 puede dar origen a células dendríticas inmaduras.

·      Célula del tejido pulpar: al examinar los componentes de la pulpa normal humana, se pueden identificar otros tipos celulares como linfocitos, células plasmáticas eosinófilos y mastocitos. La existencia de estas células es muy evidente en los procesos inflamatorios. La cooperación entre las distintas asociaciones de celulares de la pulpa es esencial para el mantenimiento de la homeostasis normal del tejido pulpar. A este respecto importante para la reparación del tejido pulpar que tanto las células que participan como la matriz extracelular, los vasos y los nervios mantengan un equilibrio ambiental.

Fibras

o   Fibras colágenas: Son las proteínas más abundantes del cuerpo. Existen muchos tipos (más de 15), algunos de ellos forman fibras.

Tipos de Colágeno
El colágeno en lugar de ser una proteína única, se considera una familia de moléculas estrechamente relacionadas pero genéticamente distintas. Se describen varios tipos de colágeno:
- Colágeno tipo I: Se encuentra abundantemente en la dermis, el hueso, el tendón, la dentina y la córnea. Se presenta en fibrillas estriadas de 20 a 100 nm de diámetro, agrupándose para formar fibras colágenas mayores. Sus subunidades mayores están constituidas por cadenas alfa de dos tipos, que difieren ligeramente en su composición de aminoácidos y en su secuencia. Su función principal es la de resistencia al estiramiento.
- Colágeno tipo II: Se encuentra sobre todo en el cartílago, pero también se presenta en la córnea embrionaria y en la notocorda, en el núcleo pulposo y en el humor vítreo del ojo. En el cartílago forma fibrillas finas de 10 a 20 nanómetros, pero en otros microambientes puede formar fibrillas más grandes, indistinguibles morfológicamente del colágeno tipo I. Están constituidas por tres cadenas alfa2 de un único tipo. Es sintetizado por el condroblasto. Su función principal es la resistencia a la presión intermitente.
- Colágeno tipo III: Abunda en el tejido conjuntivo laxo, en las paredes de los vasos sanguíneos, la dermis de la piel y el estroma de varias glándulas. Parece un constituyente importante de las fibras de 50 nanómetros que se han llamado tradicionalmente fibras reticulares. Está constituido por una clase única de cadena alfa3. Es sintetizado por las células del músculo liso, fibroblastos, glía. Su función es la de sostén de los órganos expandibles.  Etc.

Las células interactúan con la matriz extracelular tanto mecánica como químicamente, lo que produce notables efectos sobre la arquitectura tisular. Así, distintas fuerzas actúan sobre las fibrillas de colágeno que se han secretado, ejerciendo tracciones y desplazamientos sobre ellas, lo que provoca su compactación y su estiramiento

· Fibras reticulares: Las fibras reticulares están constituidas fundamentalmente por colágeno de tipo III, se diferencian de las tipo I en sus cadenas alfa. Son más delgadas 0,1 a 1,5 µm, más glicosiladas (poseen más hidratos de carbono). No se colorean en los cortes de H-E. Se tiñen al MO con técnicas argénticas (técnicas que utilizan la precipitación de sales de plata sobre estructuras tisulares específicas) en donde aparecen en color negro, mientras que las colágenas se tiñen de marrón.

·      Fibras elásticas: en el tejido pulpar son muy escasas y están localizadas exclusivamente  en las paredes de los vasos sanguíneos, son más pequeñas que las de colágeno. El componente principal es la proteína elastina. Se pueden estirar hasta 150% su longitud y vuelve a su forma inicial tan pronto como cesan las fuerzas deformantes. Debido a un pigmento tienen coloración amarillenta. Se encuentran en la piel, vasos sanguíneos y pulmones.

·      Fibras de oxitalán: en la pulpa dental en desarrollo se ha identificado mediante la técnica de halmi, la presencia de febrilillas onduladas  de oxitalán. Se les considera como fibras elásticas inmaduras y su función es desconocida.

Sustancia fundamental

La sustancia fundamental o matriz extracelular amorfa está constituida, principalmente, por proteoglicanos los cuales están formados por un núcleo proteico y cadenas laterales de glucosaminoglucanos. Los GAG más significativos presentes en la pulpa son condroitin 4 y 6 sulfato (60%), desmatan sulfato (34%), keratán sulfato (2%) y ácido hialuronico (2%).

En la sustancia fundamental del tejido pulpar en dientes recién erupcionados, el GAG predominante es el dermatán sulfato.

En la sustancia fundamental de la pulpa se han identificado fribronectina, de origen pulpar y sérico, y proteínas de la matriz fosforiladas, sialoproteina ósea y osteopontina y no fosforiladas, como la osteonectina, esta ultima en los gérmenes dentarios.

Zonas topográficas de la pulpa

  Por la disposición de los componentes estructurales, podemos observar en la pulpa cuatro regiones diferentes.

Las zonas identificadas desde la predentina hacia la pulpa son:

1 .zona odontoblástica.

2. zona subodontoblástica

3. zona rica en células.

4. zona central de la pulpa.

•            Zona odontoblástica: Estrato más externo de la pulpa de 3-5 capas células ancho por debajo predentina.

- Compone de cuerpos odontoblástico, capilares, fibra nerviosa y otras cel.

 -Se adhieren por medio desmosoma, zona occludens y unión gap que regulan permeabilidad de molécula, iones y fluidos entre pulpa y predentina.

•  Zona rica en células: Estrato subodontoblastico con fibroblastos y algunos macrofagos y linfocitos. Proceso mitosis raro, excepto para reemplazar a odontobastos muertos.

•       Pulpa propiamente dicha: Es la masa central de la pulpa, está formado por el tejido conectivo laxo característico de la pulpa, con sus distintos tipos celulares, escasas fibras inmersas en matriz extracelular amorfa y abundantes vasos y nervios. El componente celular está formado principalmente por fibroblastos, células mesenquimáticas y macrófagos, pero proporcionalmente tiene menor cantidad de células por unidad de superficie que la zona rica en células.

•       Zona central de la pulpa: está formada por el tejido conectivo laxo característico de la pulpa, con sus distintos tipos celulares, escasas fibras inmersas en la matriz extracelular amorfa y abundantes vasos y nervios.

Función Nutritiva. Vascularización

Circulación Sanguínea

Los vasos sanguíneos penetran en la pulpa acompañados de fibras nerviosas sensitivas y simpáticas y salen de ella a través del foramen apical. Los vasos menores pueden entrar a la pulpa a través de conductos laterales o accesorios. Las arteriolas entran en la pulpa coronal, se abren en abanico hacia la dentina disminuyen de tamaño y dan lugar a una red capilar en la región subodontoblástica (plexo capilar subodontoblástico), esta red capilar es muy extensa y se localiza en la zona basal u oligocelular de Weil y su función es nutrir a los odontoblastos, a su vez en la porción central emiten pequeñas ramas colaterales que se extienden lateralmente hacia la capa odontoblástica. Los capilares subodontoblásticos están rodeados por una membrana basal y en cuanto al tipo de capilares que se encuentran en la pulpa está el tipo continuo y sólo un pequeño porcentaje aproximadamente del 4% es del tipo penetrado Se cree que estas fenestraciones proporcionan un medio de transporte rápido de fluidos y metabolitos, desde los capilares hasta los odontoblastos adyacentes.

Entre os diferentes puntos de vista están  los siguientes:

1)       Gómez y Campo (2001) refieren que la circulación sanguínea de la pulpa es de tipo terminal, ya que entre los vasos aferentes y los eferentes, de menor calibre, existen comunicaciones alternativas, como anastomosis arteriovenosas que constituyen la llamada microvascularización y cuya función es la de regular el flujo sanguíneo.              

2)       Basrani (1999) además refiere, que las anastomosis arteriovenosas son características, sobre todo en la porción radicular. Estas son vénulas delgadas que desempeñan un papel importante en la regulación de la circulación pulpar como fue mencionado anteriormente. El calibre de las vénulas y arteriolas es controlado por el sistema simpático, que actúa sobre las fibras musculares lisas de las paredes vasculares por medio de fibras nerviosas amielínicas. El aumento de la presión originado por una lesión pulpar, se mantiene circunscrito a su área por un mecanismo hemodinámica. Así, en un proceso inflamatorio no tan severo, el aumento de presión queda limitado al lugar de la lesión sin extenderse.

3)       Hargreaves K y Goodis H (2002) refieren que cuando ocurre un incremento localizado de la presión intersticial durante la inflamación, puede conllevar a un colapso generalizado de vénulas y cese del flujo sanguíneo.

4)         Seltzer y Bender (1970) refieren que la función principal de la microcirculación es transportar nutrientes a los tejidos y eliminar productos metabólicos de desechos.

Circulación Linfática

La existencia de vasos linfáticos en la pulpa dental ha sido un tema de discusión, debido a que no es fácil distinguir entre vénulas y linfáticos mediante las técnicas comunes de microscopia electrónica. 59 29

Actualmente empleando el MEB (microscopio electrónico de barrido) y las técnicas histoquímicas enzimáticas de doble tinción (5 nucleotidasa-fosfatasa alcalina), se corrobora la existencia de numerosos vasos linfáticos en la parte central de la pulpa y en menor número en la zona periférica próxima a la capa odontoblástica.

Los vasos linfáticos se originan de la pulpa coronaria como vasos pequeños ciegos, de paredes muy delgadas cerca de la zona pobre en células o zona olicelular de Weil y de la zona odontoblástica. Estos vasos ciegos drenan la linfa en vasos recolectores de pequeños tamaño, los que en cortes histológicos pueden diferenciarse de las vénulas por la ausencia de glóbulos rojos y porque sus paredes son discontinuas.

Con métodos especiales (linfografías) se ha evidenciado que estos vasos abandonan la región de la pulpa radicular conjuntamente con los nervios y los vasos sanguíneos y salen por el agujero apical, para drenar en los vasos linfáticos mayores del ligamento periodontal. 34 18 48. Además se ha demostrado que los capilares linfáticos miden alrededor de 8 um de diámetro, mientras que los pequeños vasos linfáticos eferentes tienen un calibre de 100 um. 34. Los linfáticos procedentes de los dientes anteriores drenan hacia los ganglios linfáticos submentonianos, mientras que los linfáticos de los dientes posteriores lo hacen en los ganglios linfáticos submandibulares cervicales profundos.

Función Sensitiva. Inervación

La pulpa dental contiene nervios sensitivos y motores para desempeñar sus funciones vasomotoras y defensivas. Los nervios sensitivos (aferentes) de la pulpa son ramas de las divisiones maxilar y mandibular del quinto par craneal (trigémino). Estas ramas penetran por los agujeros apicales y se ramifican al igual que los vasos sanguíneos. Los nervios de mayor tamaño se localizan en la zona central; al avanzar hacia la corona y a la periferia se dividen en unidades cada vez más pequeñas. Por debajo de la zona celular los nervios se ramifican, formando el plexo de Raschkow. Este estrato nervioso contiene fibras mielínicas. Estás fibras son de conducción rápida  y su función es la transmisión del dolor.

Las fibras A pueden ser beta y delta, las fibras A beta quizás sean ligeramente más sensible a la estimulación que las A delta, pero ambos tipos se agrupan desde el punto de vista funcional. Aproximadamente el 90% de las fibras A son las delta.

También se encuentran las fibras C amielínicas diminutas (de 0.3-1.2 um). Los nervios amielínicos provienen del ganglio cervical superior y llegan a la pulpa apical para dirigirse a la túnica muscular de las arteriolas. Estas fibras son de conducción lenta (0.5 a 2 m/sg) e intervienen en el control del calibre arterial, es decir, tienen una función vasomotora. 34 45. Un subgrupo de estas fibras nerviosas (fundamentalmente amielínica) contienen neuropéptidos, Incluyendo la sustancia p, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y neurocininas.

Por medio de diferentes métodos, se ha demostrado que algunas fibras del plexo continúan su recorrido entre los espacios interodontoblásticos, donde pierden su vaina de mielina. Otras en cambio penetran hasta 200 um en la predentina y dentina, junto con las prolongaciones odontoblásticas o sobre las prolongaciones de estos en el interior de los túbulos dentinarios, lo hacen en forma similar a una sinapsis. Estos contactos fibra/prolongación odontoblástica actuarían como receptores sensoriales desempeñando un papel fundamental en la sensibilidad dentinaria.

En cuanto a los nervios motores son subsidiarios de la división simpática del sistema vegetativo. Los nervios simpáticos (postganglionares) penetran por el ápice radicular con la cubierta exterior de la arteria y terminan como prolongaciones fibrilares varicosas a nivel de las células musculares de la pared arterial muscular media. Los términos vasomotor y control vasomotor son muy apropiados para designar a estas fibras simpáticas, ya que al inervar los vasos sanguíneos y su musculatura, controlan el diámetro de la luz vascular y, por consiguiente, también el volumen del flujo sanguíneo y en última instancia la presión pulpar.

Actividades funcionales de la pulpa.

La pulpa y la dentina son dos tejidos que poseen una relación muy íntima. La pulpa desempeña cuatro funciones: inductora, formativa o reparadora, nutritiva y sensorial

·         Inductora: el mecanismo inductor del complejo dentino-pulpar, se pone de manifiesto durante la amelogénesis, es necesario el depósito de dentina para que se produzca la síntesis y el depósito del esmalte.

·         Formativa o reparadora: la pulpa tiene como función esencial formar dentina, según el momento que esta se produzca, surgen los distintos tipos de dentina: primaria, secundaria y terciaria. El tejido pulpar tiene una notable capacidad reparativa, formando dentina ante las agresiones.

·         Nutritiva: la pulpa nutre a la dentina a través de las prolongaciones odontoblásticas y de los metabolitos que provienen del sistema vascular pulpar que difunden a través del líquido dentinario.

Modificaciones de la pulpa con la edad

El tejido pulpar y la cavidad que lo aloja experimentan variaciones estructurales y funcionales en relación con la edad, al igual que otros tejidos del organismo. Estos cambios ocasionan una disminución en la capacidad de respuestas biológicas y como consecuencia de ello, el tejido pulpar con la edad no responde a los estímulos extremos como lo hace una pulpa joven.

Los principales cambios que tienen lugar en el envejecimiento son los siguientes:

-       Reducción del volumen pulpar: al disminuir la cámara y los conductos radiculares, como consecuencia del depósito continúo de dentina secundaria.

-       Disminución de la irrigación e inervación, como resultado de la reducción del volumen del órgano pulpar. Se han descrito obliteraciones de vasos sanguíneos en pulpas envejecidas.

-       Disminución gradual de la población celular del tejido conectivo pulpar, desde la etapa de adulta hasta la etapa senil. En esta última la densidad celular queda reducida a la mitad, especialmente al perderse las células inmaduras.

-        Transformación progresiva del tejido conectivo laxo de la pulpa, en tejido conectivo semidenso. Ello se debe al aumento de fibras colágenas y a la consiguiente disminución de la sustancia fundamental amorfa.

-       Aparición de centros irregulares de mineralización, especialmente en la región de la pulpa central. Este fenómeno de calcificación o liliasis, es relativamente común en la pulpa adulta y se incrementa con la edad o frente a agentes irritantes. Sin embargo, desde el punto de vista histológico se han observado fenómenos de litiasis en pulpas jóvenes.

Biopatologia y consideraciones clínicas

El tejido pulpar cuya integridad es necesaria para mantener la vitalidad del diente, puede sufrir distintas alteraciones como consecuencia de agresiones tanto exógenas como endógenas. La pulpa como tejido concetivo que es responde a la agresión desencadenado una reacción de tipo inflamatorio, cuya primera fase consiste en una marcada dilatación y congestion vascular.

En la inflamación participan 2 componentes :

a)       El mecanismo microcirculatorio

b)       El proceso nervioso sensorial.

Clínicamente la inflamación produce dolor e histológicamente hay una reacción tisular que se caracteriza por la presencia de leucocitos polimorfonucleares..